Как оперируют стеноз желудка

woman 1853936 1920 Советы на день

Что такое пилоростеноз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бычковой Н.К., педиатра со стажем в 42 года.

107420 135400 bychkova l107420 135400 bychkova l

Определение болезни. Причины заболевания

Пилоростеноз (стеноз привратника) — сужение отверстия между пилорическим отделом желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки.

norma i stenoz privratnika s

Пилорический отдел (от лат. Pylorus — привратник) — это нижняя часть желудка, граничащая с двенадцатиперстной кишкой. Он включает в себя антральную часть и привратник. Привратник желудка имеет особый мышечный сфинктер, который удерживает пищевой комок в желудке, а потом по частям перемещает его в двенадцатиперстную кишку.

otdely zheludka s

Причины врождённого пилоростеноза

Внешние факторы, которые могут способствовать развитию патологии:

Причины приобретённого пилоростеноза

Пилоростеноз может быть приобретённым. Он встречается редко, в основном у подростков и взрослых. Заболевание также называют идиопатической гипертрофией привратника.

Причиной болезни являются рубцовые изменения, связанные с язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом, опухолями нижнего отдела желудка и привратника. Болезнь также может развиваться после ушивания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Длительные воспалительные процессы и опухоли двенадцатиперстной кишки, кишечника, печени и других органов пищеварения способны нарушать процесс эвакуации пищи из желудка. В результате мышечный слой пилорического отдела желудка начинает усиленно работать и увеличивается, приводя к развитию пилоростеноза.

Так, гастринома — опухоль поджелудочной железы, чаще всего злокачественная, — может стать причиной язвенно-рубцового пилоростеноза.

К другим возможным причинам приобретённого пилоростеноза относятся:

Псевдопилоростеноз

Псевдопилоростенозом называют форму врождённого эндокринного заболевания — адреногенитального синдрома с потерей солей, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При болезни нарушается работа надпочечников, избыточно выделяются мужские половые гормоны (андрогены). Болезнь имитирует симптомы пилоростеноза и протекает с рвотой, потерей веса.

Симптомы пилоростеноза

Основным симптомом пилоростеноза является обильная, многократная рвота (рвота «фонтаном»). Признаки пилоростеноза чаще всего проявляются на 2-4 неделе жизни, иногда — в первые дни после рождения. Установлено, что у 72,4 % детей рвота появляется в возрасте от двух до четырех недель и только у 7,7 % она наблюдается в первую неделю жизни.

rvota fontanom s

При осмотре верхней части живота определяются вздутие и видимые волнообразные сокращения (перистальтика) желудка, в виде волны на передней стенке живота, возникающие вскоре после кормления, но до рвоты. Они вызваны работой мышц стенки желудка, пытающихся с усилием протолкнуть пищу через суженный привратник в кишечник. Перистальтические волны на животе называются симптомом «песочных часов», это один из верных признаков пилоростеноза. Также при осмотре живота в верхнем отделе по средней линии определяется некоторое выбухание (утолщение мышцы привратника), при пальпации живота в этом отделе можно прощупать оливковообразное уплотнение. Как правило, ребёнок с пилоростенозом значительно отстаёт от возрастной нормы в массе тела.

utolshenie myshcy privratnika s

Без своевременной диагностики и лечения состояние ребёнка становится тяжёлым, отмечается прогрессивная потеря массы тела, кожа становится сухой, черты лица заостряются, появляется голодное выражение лица, младенец выглядит старше своего возраста. Страдает общее состояние, ребёнок становится беспокойным, при затяжном течении вялость чередуется с приступами повышенного нервного возбуждения.

Время возникновения и тяжесть симптомов зависят от длины привратника, степени его сужения, а также от компенсаторных возможностей желудка ребёнка. У некоторых детей быстрее развивается декомпенсация (состояние, когда организм не может самостоятельно справиться с патологией) — обильная многократная рвота, потеря массы тела. Например, компенсаторные возможности снижены у недоношенных детей, а также при наличии перинатального поражения центральной нервной системы, дисбиозе кишечника, гипотрофии (отставании в массе тела) и т. д.

У взрослых пилоростеноз в большинстве случае проявляется спастической болью в верхней части живота. Человек чувствует тяжесть и боль в области желудка, возможна небольшая потеря в весе, тошнота, рвота, иногда возникают приступы сильной боли в поджелудочной области в виде колик.

Пилороспазм

Говоря о клинической картине пилоростеноза, нельзя не упомянуть патологию, очень часто встречающуюся в педиатрической практике, — пилороспазм. Э то выраженное спастическое сокращение мышц привратника желудка, обусловленное нарушением нервной системы ребёнка, т. е. регистрируется при перинатальном поражении центральной нервной системы (ППЦНС). Ввиду возбудимости ребёнка, повышения внутричерепного давления и т. д. происходит судорожное сокращение мышц привратника, в результате этого эвакуация желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку затрудняется, пища задерживается в желудке.

С первых дней жизни при пилороспазме у детей отмечаются срыгивания. С увеличением объёма питания возникает рвота съеденной пищей (грудным молоком или смесью), объём рвотных масс не превышает объём предыдущего вскармливания. Несмотря на рвоту ребёнок неплохо прибавляет в массе тела или слегка отстает, но при отсутствии своевременного лечения может развиться дефицит массы тела.

Патогенез пилоростеноза

neprohodimost piloricheskogo otdela zheludka s

Приобретённый пилоростеноз обычно развивается при длительном патологическом процессе (язвенной болезни и др.). Из-за запущенного состояния мышцы теряют свою функциональность и превращаются в плотную соединительную ткань.

Классификация и стадии развития пилоростеноза

Пилоростеноз бывает врождённым и приобретённым. Врождённый пилоростеноз имеет острую и затяжную формы.

Острая форма заболевания характеризуется появлением обильной, многократной рвоты створоженным молоком, вздутием живота, усиленной перистальтикой желудка. Ребёнок становится беспокойным, иногда очень вялым, развивается гипотрофия (снижение массы тела).

При развитии затяжной формы пилоростеноза прогрессирует потеря массы тела: формируется белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся развитием истощения — дистрофии. При дистрофии кожные покровы повышенной сухости, легко собираются в складку, так как их эластичность резко снижена, имеют сероватый оттенок. Подкожно-жировой слой снижен или полностью отсутствует. Резко снижен мышечный тонус и тургор тканей. У ребёнка появляется страдальческое выражение лица, отсутствует характерный блеск глаз (в литературе есть выражение при данной патологии — «лицо старичка»). Страдает функция внутренних органов, в том числе жизненно важных. Сердечные тоны становятся приглушёнными или глухими, нарушен сердечный ритм. Нарушено психомоторное развитие ребёнка. Иммунологическая защита резко снижена, легко присоединяются инфекционные заболевания, которые протекают атипично, имеют затяжное течение, осложняются токсико-септическим процессом. Это крайне тяжёлое состояние ребёнка, при неоказании своевременной медицинской помощи оно обычно заканчивается летальным исходом.

Кроме того, выделяют очаговый и диффузный, рубцовый и рубцово-язвенный пилоростеноз. Для очагового пилоростеноза характерны очаги разрастания мышечных волокон в пилорическом отделе желудка, для диффузного — рассеянное поражение мышечного слоя. Симптомы более выражены при диффузной форме.

Рубцовый стеноз протекает с ростом рубцовой ткани (фиброзом) в области привратника. Повторяющийся воспалительный процесс при язве, особенно без лечения, приводит к отёку и спазму стенок желудка, появляются язвенно-рубцовые и рубцовые стриктуры — так формируется язвенно-рубцовый пилоростеноз. Эти формы заболевания присущи только приобретённому пилоростенозу. Клиническая картина при таких состояниях выражена, состояние больных часто тяжёлое.

Стадии пилоростеноза

Выделяют три стадии болезни:

Осложнения пилоростеноза

В стадии декомпенсации пилоростеноза могут развиваться очень грозные осложнения. Упомянутую выше гипотрофию можно считать как клиническим проявлением пилоростеноза, так и его осложнением.

Следует особо выделить синдром обезвоживания (эксикоз). При затяжной форме заболевания ввиду сильной многократной рвоты организм младенца обезвоживается. Для ребёнка раннего возраста это очень тяжёлое состояние, способное привести к летальному исходу. При эксикозе кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, мочеиспускание — редким, появляется склонность к запору. Важный диагностический критерий обезвоживания — западение большого родничка.

zapadenie bolshogo rodnichka s

При длительно не диагностируемом пилоростенозе может возникнуть гиперкоагуляционный синдром — сгущение крови, повышение её свёртываемости. При лабораторном исследовании обнаруживают повышение гематокрита — соотношения форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) к жидкой её части крови (плазме), что происходит с потерей воды при рвоте. При этом может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). Это тяжёлое нарушение свёртываемости крови характеризуется как процессом гиперкоагуляции (рассеянным тромбозом в мелких сосудах), так и кровоизлияниями в органы. Уровень смертности при этом осложнении очень высок.

Диагностика пилоростеноза

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, объективного обследования ребёнка и лабораторно-инструментальных исследований.

Сбор анамнеза

При беседе с родителями удаётся выяснить, что в первые дни после рождения у ребёнка регистрируются упорные срыгивания. По мере прогрессирования заболевания и увеличения объёма желудка возникает обильная рвота «фонтаном».

Осмотр

raspolozhenie epigastralnoy oblasti s

Инструментальные методы диагностики

Одним из наиболее информативных методов диагностики пилоростеноза является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Это метод обследования, при котором врач может осмотреть пищевод, желудок и двенадцаперстную кишку при помощи микрокамеры. Эндоскопия позволяет выявить суженное отверстие привратника, сближение складок слизистой оболочки антрального (выходного) отдела желудка в сторону суженного привратника. Если провести инсуффляцию (вдувание) воздухом, привратник не раскроется, провести эндоскоп в двенадцатиперстную кишку будет невозможно.

ezofagogastroduodenoskopiya s

Пилоротсеноз — это очень серьёзное заболевание, поэтому может потребоваться обследование других органов и систем, ЭКГ, исследования мочи и кала, консультации узких специалистов и т. д.

Лабораторные методы диагностики

Для диагностики пилоростеноза проводят атропиновую пробу. Атропин — препарат снимающий спазм, при пилороспазме после его применения отмечается облегчение или исчезновение симптомов. При пилоростенозе изменений не происходит, привратник остаётся закрытым. Во многих случаях выявляют антрум-гастрит (гастрит выходного отдела желудка у границы с двенадцатиперстной кишкой) и рефлюкс- эзофагит.

Общий анализ крови при пилоростенозе часто показывает, что снижен гемоглобин, т. е. развилась анемия. Также могут присутствовать признаки воспаления слизистой оболочки желудка и язвы: лейкоцитоз и ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

При пилоростенозе важен тест на гематокрит — процентное содержание форменных элементов крови (большей частью эритроцитов) в её общем объёме. Гематокрит снижается при компенсированной стадии заболевания, когда рвота ещё возникает очень редко.

Повышение гематокрита при пилоростенозе — грозный симптом тяжести болезни. Он означает, что из-за многократной рвоты и обезвоживания сгустилась кровь. Гематокрит всегда повышен в декомпенсированной стадит заболевания.

Биохимический анализ крови особенно актуален при субкомпенсированной и декомпенсированной стадии пилоростеноза.

У пациентов отмечается:

Также важное значение при пилоростенозе имеет исследование электролитов, так как при обезвоживании организма снижается уровень хлора, натрия и калия.

Дифференциальная диагностика с пилороспазмом

Симптомы заболевания Пилоростеноз Пилороспазм
Возраст начала заболевания Рвота чаще с конца второй недели жизни Рвота с рождения
Кратность рвоты Редкая, в основном срыгивания Частая
Характер рвоты Обильная, «фонтаном» Необильная
Частота рвоты Более постоянная Различная
Количество выделившегося с рвотой молока или смеси Больше объёма съеденной пищи Меньше объёма съеденной пищи
Стул Запоры Неустойчивый
Количество мочеиспусканий Резко уменьшено ввиду обезвоживания Норма
Перистальтика желудка Усиленная, в виде «песочных часов» Норма
Поведение рёбенка Вялость, периодически беспокойство Повышенная нервная возбудимость
Масса тела Выраженный дефицит Сохранена или умеренно снижена

Как видно из таблицы, дифференциальная диагностика этих двух похожих по клинической картине заболеваний может быть осуществлена на ранних сроках. Учитывая тяжесть состояния при пилоростенозе и вероятность осложнений, ведущих к летальному исходу, необходимо своевременно исключать эту патологию у всех младенцев со рвотой и срыгиваниями.

Лечение пилоростеноза

Хирургическое лечение

При пилоростенозе проводится пилоромиотомия — хирургическое рассечение гипертрофированного привратникового сфинктера. Пилоромиотомия может выполняться открытым (через открытый разрез) или лапароскопическим (через небольшой прокол в животе) способом. Лапароскопия менее инвазивна, поэтому более предпочтительна. Выполняется продольное рассечение серозного и мышечного слоёв стенки желудка в пилорическом отделе, слизистая оболочка не рассекается. Таким образом мышце создают пространство для растяжения, она расслабляется, позволяя желудку продвигать содержимое в кишечник.

piloromiotomiya s

Медикаментозное лечение

Применяются спазмолитики: Но-шпа (Дротаверин) и Атропин. При приобретённом пилоростенозе к комплексной терапии добавляют антисекреторные препараты (Омепразол, Циметидин, Рабепразол, Ранитидин) и антациды (Маалокс и Фосфалюгель). При необходимости применяются антибактериальные препараты: Кларитромицин, Амоксициллин, Цефтриаксон и др. Могут назначаться седативные средства.

Диета при пилоростенозе

Взрослым пациентам следует питаться дробно: малыми порциями 5–6 раз в день, одна порция — 250–300 г. Учитывая замедленную эвакуацию пищи из желудка, промежутки между приёмами пищи не должны быть слишком короткими. Чтобы предотвратить выраженное растяжение желудка, не следует запивать еду. Пить можно до 1 л жидкости.

Из рациона полностью исключают острые и маринованные блюда, копчёности, любую раздражающую желудок пищу, пресное тесто, сдобу, сладости и продукты, содержащие грубую клетчатку.

Кормление грудного ребёнка с выраженным пилоростенозом

Ребёнка кормят специальными адаптированными (антирефлюксными) смесями с различными загустителями: камедью рожкового дерева, галактоманнаном (Nestargel, Friso Vom, Nutrilon антирефлюкс, Semper Lemolac). Смеси вводят в рацион, даже если ребёнок находится на грудном вскармливании. Выбор конкретной смеси и объём докорма определяет лечащий врач.

Кормить ребёнка нужно дробно и небольшими порциями в кроватке в специальном положении, приподняв головку малыша и верхнюю часть туловища.

Реабилитация

Важен послеоперационный период, а именно правильное дозированное вскармливание ребёнка. Первый раз кормить следует 10%-ным раствором глюкозы через 4-6 часов после операции по 5-10 мл, через 24 часа — сцеженным грудным молоком. Между кормлениями ребёнку дается по 10 мл 10%-го раствора глюкозы. Постепенно увеличивается объём сцеженного грудного молока на каждое кормление, обычно по 10 мл каждый день. Через неделю после операции ребёнок переводится на обычное грудное вскармливание.

При повреждении слизистой оболочки желудка ребёнка первый раз кормят не ранее чем через 24 часа после операции. Если у него продолжается рвота, то количество молока уменьшают, добавляя к нему 0,25%-й раствор новокаина по одной чайной ложке три раза в день.

Для дезинтоксикации применяются растворы высокомолекулярных декстранов (Реополиглюкин, Полиглюкин, Гемодез), раствор Рингера и витамины.

Очень ослабленным детям в первые дни после операции показано кормление через зонд, который вводится в тонкий кишечник.

Прогноз. Профилактика

Профилактические меры по этому заболеванию сводятся к генетическому обследованию при беременности. В нашей стране каждая беременная женщина должна проходить генетическое обследование. При наличии таких пороков в родословной будущие родители должны сообщить об этом доктору. Всем беременным женщинам для правильного формирования плода необходимо избегать контактов с инфекционными больными. Фармпрепараты им рекомендуется принимать только по назначению врача.

Источник

Эндоскопическое лечение при рубцовых стенозах привратника у детей

Возникновение язвы желудка является редкой ситуацией у детей. Поскольку при язвенной болезни у детей более чем в 80 % случаев поражается 12-перстная кишка.

Развитие язв в желудке у детей может быть связано с такими серьёзными состояниями как: проглатывание инородных тел, едких веществ, с перенесённой психоэмоциональной или физической травмой (стрессовые язвы). Также они могут быть связаны с приёмом некоторых лекарств (например, гормональных препаратов или при нарушении дозировки нестероидных противовоспалительных средств), с эндокринными заболеваниями, заболеваниями печени и вследствие такого заболевания, как болезнь Крона. Язва желудка выявляется при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). В таком случае ребёнок должен получать лечение у гастроэнтеролога, может потребоваться госпитализация и дообследование. При неясной причине возникновения язвы желудка обязательно обследование ребёнка для исключения болезни Крона (в том числе взятие биопсии слизистой оболочки желудка при ЭГДС и проведение колоноскопии).

Язвы в антральном (выходном) отделе желудка могут осложняться развитием рубцового стеноза (сужения) привратника (сфинктера в области перехода желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки). При этом возникает затруднение прохождения содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку, и у ребёнка появляется рвота, нарушается питание и водно-электролитный баланс. Поэтому крайне важна ранняя диагностика такого состояния и проведение лечения. В публикациях описаны немногочисленные случаи диагностики и лечения рубцовых стенозов привратника у детей.

Восстановление проходимости привратника при развитии его стеноза может проводиться хирургическим или эндоскопическим методом. В нашем отделении есть опыт проведения поэтапной эндоскопической баллонной дилатации (расширения) привратника. Методика выполняется при проведении ЭГДС под наркозом, при этом используются баллонные дилататоры (катетеры). Дилататор проводится в суженый канал привратника и постепенно заполняется дистиллированной водой до нужного давления, равномерно расширяя привратник; затем дилататор сдувается и извлекается. Обычно выполняется несколько сеансов дилатации с интервалом в 2-3 дня с постепенным расширением привратника.

В наших наблюдениях детей с рубцовым стенозом привратника мы отметили хороший результат проведения эндоскопической баллонной дилатации. У нас получилось максимально физиологично восстановить желудочно-кишечный пассаж и улучшить качество жизни ребёнка без тяжёлой операции и длительной анестезии.

pic1

Ребёнок 5 лет с рубцовым стенозом привратника после язвы антрального отдела желудка. Жалобы на рвоту, невозможность приёма твёрдой пищи. Фото при проведении ЭГДС до сеансов баллонной дилатации. Привратник сужен до 3 мм, видны следы пищи в желудке.

pic2

Эндоскопическая баллонная дилатация. Баллонный катетер в просвете привратника.

pic3

Контрольная ЭГДС у этого ребёнка через год. Привратник не сужен, свободно проходим для эндоскопа, функционирует нормально (смыкается). Ребёнку необходимо наблюдение у гастроэнтеролога для предотвращения рецидива заболевания.

Источник

Стенозы и стриктуры пищевода

Стеноз пищевода – уменьшение диаметра просвета пищевода, которое приводит к нарушению его нормальной проходимости.

Проявляется стеноз пищевода дисфагией, обильной саливацией (слюноотделением), болью по ходу пищевода, отрыжкой, рвотой, иногда кровотечением. При стенозах верхних отделов пищевода пища и вода при глотании часто попадает в дыхательные пути, что сопровождается ларингоспазмом, приступами кашля и удушья.

Различают врожденные (10%) и приобретенные (90%) стенозы пищевода.

Врожденные стенозы пищевода проявляются при первых кормлениях новорожденного срыгиванием нествороженным молоком, обильным слюноотделением, выделением слизи из носа.

Причиной приобретенных стенозов пищевода может служить любое заболевание органа. Часто сужение пищевода появляется на фоне рубцующихся пептических язв пищевода и эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.

В этих случаях говорят о стриктуре пищевода. Под стриктурой понимают чётко отграниченное сужение, не растягивающееся под давлением воздуха. В 70-73% случаев стриктуры пищевода возникают в результате химических ожогов пищевода. В остальных случаях стриктуры развиваются в результате рефлюкс-эзофагита, лучевой терапии при раке щитовидной железы, повреждений пищевода во время операций. Стриктуры развиваются, если затронут мышечный слой пищевода. Степень сужения зависит от концентрации раствора, протяжённости поражения и состояния иммунитета.

Язвенные изменения слизистой пищевода, в свою очередь, встречаются при аксиальных (скользящих) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хроническом гастрите, язве желудка, токсикозах беременности, сопровождающихся рвотой и др.

Нередко стеноз является результатом травмы пищевода, например, химического ожога или повреждения его стенки инородным телом.

Сужение просвета пищевода может быть вызвано сдавливанием извне увеличенными лимфоузлами, опухолями средостения, аневризмой аорты.

По степени выраженности изменений пищевода стенозы могут варьировать от незначительных сужений до полной облитерации (перекрытия просвета) пищеводной трубки.

По месту локализации стенозы пищевода бывают высокими, средними, низкими и комбинированными (затрагивают пищевод и желудок).

По протяженности различают короткие стенозы (длиной менее 5 см), протяженные (длиной более 5 см), субтотальные и тотальные.

stenos pichevoda 2

Эндоскопическая картина стеноза пищевода


Диагностика стеноза пищевода

Наличие стеноза пищевода, заподозренное на основании клинической симптоматики, подтверждается путем проведения рентгенологического и эндоскопического обследования.

С помощью эзофагоскопии устанавливается уровень и диаметр сужения просвета, производится осмотр слизистой и эндоскопическая биопсия для определения причины стеноза пищевода, выявляются опухолевые, рубцовые и язвенные дефекты.

Рентгенография пищевода с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, исследовать контуры пищевода, его рельеф и перистальтику, выявить дефекты заполнения на всем протяжении органа.

Лечение стеноза пищевода

Лечение стеноза пищевода, это, в первую очередь — расширение места сужения.

В зависимости от этиологии и выраженности стеноза пищевода лечение может включать бужирование, т.е. введение специального зонда, бужа, в трубку пищевода с целью его расширения, баллонную дилатацию, при которой в область стриктуры устанавливается специальный баллон, который раздувается воздухом, эндопротезирование пищевода, т.е. установка в пищеводе саморасправляющихся металлических стентов, эндоскопическое рассечение стриктур, резекцию пищевода, различные виды пластики пищевода, наложение гастростомы и др.

buzhirovanie pishhevoda

ballonnaya dilatacya 1

Баллонная дилатация
пищевода

stentirovanie pishevoda


До момента полного выздоровления, назначается диета, которая заключается в употреблении сугубо жидкой и полужидкой пищи.

Если стриктуры пищевода являются пептическими, чаще всего назначают вяжущие и антисекреторные препараты под контролем суточной рН-метрии.

Врачи относят стеноз пищевода к рубрике K22.2 в Международной классификации болезней МКБ-10.

Источник

Оцените статью
Добавить комментарий

Adblock
detector