Как описать асцитический живот

woman 600225 1920 Советы на день

Асцит брюшной полости

Брюшной асцит или как его еще называют брюшная водянка «лягушачий живот», представляет собой не отдельное заболевание, а симптомы, которые сопутствует определенным заболеваниям, большинство из которых связано с поражениями печени. Данный симптом характеризуется тем, что в брюшной полости начинает собираться жидкость. Причиной такого состояния являются определенные заболевания печени, кишечника и других органов брюшной полости. К ним можно отнести и заболевания онкологического характера.

Зачастую проявляется асцит при раке яичников, поджелудочной железы, желчного пузыря и опухолях брюшины. Асцит при раке желудка, толстой кишки, молочной железы и яичников, в основном провоцируют распространившиеся в брюшину метастазы.

Причины асцита брюшной полости

Асцит брюшной полости и его диагностиика

То, что в полости живота начала скапливаться жидкость не всегда заметно при первичном осмотре, особенно если это начальная стадия заболевания. Выявить наличие жидкости можно с помощью УЗИ, компьютерной томографии или опираясь на перкуссионное обследование (слышится глухое звучание). Необходимо одновременно сдать на анализ кровь, мочу и брюшную жидкость.

Асцит при раке яичников является признаком запущенности онкологического процесса и проявляется с того момента, когда опухоль и его метастазы распространились по всей брюшной полости и печени.

Механизм развития рака яичников

Поражение печени метастазами, а также сдавливание или закупорка брюшных лимфоузлов и сосудов приводит к накоплению жидкости в брюшной полости и проявляться асцит при раке яичников.
В брюшной полости постоянно всегда находится небольшое количество жидкости, которая способствует стабильному функционированию органов брюшной полости. В норме внутрибрюшной жидкости не свойственно скапливаться, так как происходит ее всасывание.
Рак яичников провоцирует закупорку сосудов, вследствие чего лимфа не в состоянии свободно циркулировать и жидкость начинает накапливаться в брюшной полости. Асцит развивается не сразу, а постепенно, по мере того, как скапливается жидкость. Данный симптом онкологии может развиваться в течении нескольких месяцев и даже лет прежде чем полностью проявит себя.

Проявления рака яичников

Данное состояние проявляется в виде вздутия живота, которое и беспокоит пациенток. С данными жалобами они обращаются к лечащему врачу, который на основании анализов может поставить диагноз — асцит. Помимо данного симптома, довольно продолжительное время асцит может себя никак не проявлять. По мере накопления жидкости в брюшине изменяется объем живота, он начинает заметно увеличиваться. Когда пациентка находится в вертикальном положении, живот имеет круглую форму, напоминает шар. Нижняя часть живота выступает вперед, иногда может свисать. Когда пациентка лежит на спине, живот распластывается, делаясь сверху плоским и выпирая по бокам.

Скопление в брюшной полости жидкости в чрезмерном количестве приводит к тому, что кожа живота натягивается, разглаживается и становится тонкой. Стенка брюшины напрягается. Практически всегда пупок выпячивается наружу. Сильная натянутость кожи провоцирует появление растяжек. В 35 % случаев асцит выявляется во время проведения обследований, в 60% после смерти пациента. При диагностировании доброкачественной опухоли яичников может наблюдаться синдром Мейгса (асцит и гидроторакс на фоне общего истощения).

Стадии асцита брюшной полости

В зависимости от того, сколько жидкости накопилось в брюшной полости, определяется стадия заболевания. Первая стадия (транзиторный асцит) — накапливается менее 0,4 л жидкости. Данная стадия сигнализирует о себе лишь вздутием живота. Вторая стадия (умеренный асцит) характеризуется накоплением жидкости до 5 л. Стадия вызывает вздутие живота, изжогу, одышку, нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Если запустить лечение, возможно развитие некоторых осложнений (дыхательная и сердечная недостаточность, перитонит). Заключительная стадия (резистентный, или как его еще называют напряженный асцит) характеризуется тем, что в брюшной полости может сконцентрироваться до 20 л жидкости.

Лечение асцита брюшной полости

Лечение асцита начинается с лечения самого онкологического заболевания. Возможно хирургическое, химиотерапевтическое или лучевое лечение, однако это не всегда бывает эффективным. Устранив первопричину или замедлив прогресс опухоли, можно избавиться и от асцита.

Симптоматическое лечение асцита проводится в несколько этапов, а о его результативности можно судить по снижению веса и объема живота. На первом этапе больному назначается диета, которая исключает употребление соли и ограничивает потребление жидкостей. Если улучшений не наблюдается, следующим этапом будет госпитализация. Больному назначается курс мочегонных препаратов, под постоянным контролем уровня натрия и калия в крови. Некоторое пациенты хорошо реагируют на данное лечение, однако у большинства оно не эффективно.

Если диетические и медикаментозные мероприятия не дали желаемого результата, то следующий этап лечения предполагает прокол передней брюшной стенки (парацентез брюшной полости). Именно через него и будет удаляться скопившаяся жидкость.

Вместо прокола можно установить постоянный катетер, что поможет избежать новых проколов. Благодаря катетерам жидкость удаляется по мере того, как она начинает накапливаться в организме. Однако в этом случае возникает риск попадания микроорганизмов в брюшную полость с развитием воспаленияя и перитонита.

Как одним из вариантов лечения данного состояния при онкологии применяется внутриполостная химиотерапия. Лечение заключается в том, что из брюшины удаляется жидкость и в полость вводится специальный медицинский препарат.

Асцит брюшной полости на фоне онкологии вызывает большие неудобства и функциональные нарушения, особенно если у больного наблюдается последняя стадия заболевания. Асцит по своей сути является серьезной проблемой, удаление которой не только поспособствует улучшению качества жизни пациента, но и может продлить ему жизнь.

Источник

Асцит при онкологической патологии

Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) определяют у 50% больных на ранних стадиях онкологических заболеваний и почти у всех пациентов, у которых раковый процесс находится на последней стадии.

Клиника онкологии Юсуповской больницы оснащена новейшей диагностической аппаратурой ведущих мировых производителей, с помощью которой онкологи выявляют ранние стадии онкологической патологии. Химиотерапевты, радиологи, онкологи проводят лечение пациентов с асцитом в соответствии с международными стандартами оказания медицинской помощи. В то же время врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента.

62d5dcc7acb1e64765389e21d5d1770e

Причины развития

Асцит является грозным осложнением рака желудка и толстой кишки, колоректального рака, злокачественных опухолей поджелудочной железы, онкологической патологии молочных желез, яичников и матки. При накоплении в брюшной полости большого объёма жидкости повышается внутрибрюшное давление, диафрагма смещается в грудную полость. Это приводит к нарушению работы сердца, лёгких. Происходит нарушение кровообращения по сосудам.

При наличии асцита организм пациента теряет большое количество белка. Нарушается обмен веществ, развивается сердечная недостаточность и другие расстройства равновесия внутренней среды организма, которые ухудшают течение основного заболевания.

В брюшной полости здорового человека всегда есть небольшое количество жидкости. Она предотвращает склеивание между собой листков брюшины. Выработанная внутрибрюшная жидкость обратно всасывается брюшиной.

При развитии онкологических заболеваний происходит нарушение нормального функционирования организма. Происходит сбой секреторной, резорбтивной и барьерной функции листков брюшины. При этом может наблюдаться либо избыточная продукция жидкости, либо нарушение процессов ее всасывания. В результате в брюшной полости накапливается большой объём экссудата. Он может достигать двадцати литров.

Основная причина поражения брюшины злокачественными клетками – её тесное соприкосновение с органами, которые поражены раковой опухолью. Асцит при наличии онкологической патологии развивается под воздействием следующих факторов:

Причиной асцита может быть химиотерапия. Скопление жидкости в брюшине происходит вследствие раковой интоксикации. Если печень поражается первичной раковой опухолью, метастазами злокачественных клеток из новообразований иной локализации, нарушается отток крови по её венозной системе, развивается портальная гипертензия – повышение давления внутри воротной вены. Просвет венозных сосудов увеличивается, из них пропотевает плазма и накапливается в брюшной полости.

Причиной асцита может быть канцероматоз брюшины. При наличии раковой опухоли органов брюшной полости на париетальном и висцеральном листах брюшины оседают атипичные клетки. Они блокируют резорбтивную функцию, в результате чего лимфатические сосуды плохо справляются с предназначенной нагрузкой, происходит нарушение оттока лимфы. Свободная жидкость постепенно накапливается в брюшной полости. Таков механизм развития канцероматозного асцита.

Стадии тяжести

Выделяют три стадии водянки брюшной полости в зависимости от количества скопившейся жидкости:

Симптомы

Основное проявление асцита – значительное увеличение размеров и патологическое вздутие живота. Признаки водянки брюшной полости могут нарастать стремительно или в течение нескольких месяцев. Асцит проявляется следующими клиническими симптомами:

Визуально у больного увеличивается живот, в горизонтальном положении он свисает и начинает «расплываться» по бокам. Пупок постепенно все более выпячивается, а на растянутых кожных покровах просматриваются кровеносные сосуды. По мере развития асцита пациенту становится тяжело наклоняться, появляется одышка.

Врачи клиники онкологии проводят оценку клинических проявлений заболевания и проводят дифференциальную диагностику рака с другими болезнями, проявлением которых является асцит.

62ebe04d8fd7f96ff7463c6c73249f15

Диагностика

Асцит врачи выявляют во время осмотра пациента. Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов, которое позволяет выявить причину скопления жидкости в брюшной полости. Один из наиболее достоверных методов диагностики – ультразвуковое исследование. Во время процедуры врач не только чётко видит жидкость, но и высчитывает её объем.

При асците онкологи обязательно выполняют лапароцентез. После прокола передней брюшной стенки врач аспирирует жидкость из брюшной полости и отправляет в лабораторию для исследования. С помощью компьютерной томографии рентгенологии определяют наличие злокачественных новообразований в печени, которые вызывают портальную гипертензию.

Магнитно-резонансная томография дает возможность определить количество скопившейся жидкости и ее локализацию.

Лечение

Медикаментозная терапия асцита не проводится из-за низкой эффективности. Антагонисты альдостерона и диуретики нормализуют водно-солевой обмен и предотвращают избыточную секрецию перитонеальной жидкости. Онкологи Юсуповской больницы на поздних стадиях онкологического заболевания пациентам с асцитом предлагают выполнить паллиативную операцию:

Врачи клиники онкологии при асците проводят традиционную или внутриполостную химиотерапию – после удаления жидкости в брюшную полость вводят химиопрепарат. Для удаления жидкости выполняют лапароцентез. Процедуру не проводят при наличии следующих противопоказаний:

Лапароцентез назначают в случаях, когда прием диуретиков не приводит к положительному результату. Также процедура показана при резистентном асците.

Лапароцентез проводится в несколько этапов с применением местной анестезии:

Методом лапароцентеза можно вывести из организма больного до 10-ти литров жидкости. При этом может потребоваться введение альбуминов и других препаратов, чтобы предотвратить развитие почечной недостаточности.

При необходимости в брюшной полости могут быть установлены временные катетеры, по которым постепенно будет выводиться избыточная жидкость. Следует учесть, что применение катетеров может привести к снижению артериального давления и образованию спаек.

Выделяют также противопоказания к проведению лапароцентеза. Среди них:

Мочегонные средства назначают пациентам с развивающимся асцитом при раковых заболеваниях длительным курсом. Эффективность оказывают такие препараты, как «Фуросемид», «Диакарб» и «Верошпирон».

При приеме мочегонных средств в обязательном порядке назначают также препараты, содержащие калий. В противном случае высока вероятность развития нарушений водно-электролитного обмена.

Диетическое питание прежде всего подразумевает уменьшение количества потребляемой соли, задерживающей жидкость в организме. Также важно ограничить количество употребляемой жидкости. Рекомендуется включать в рацион больше продуктов, содержащих калий.

Пациентам после удаления жидкости из брюшной полости обеспечивают сбалансированное и калорийное питание. Это позволяет обеспечить потребность организма в белках, углеводах, витаминах и минералах. Потребление жиров сокращают.

21

Асцит неракового происхождения

Асцит – следствие различных нарушений, которые происходят в организме. Тактика лечения зависит от патологического процесса, который вызвал скопление жидкости в брюшной полости:

Для выведения жидкости из организма пациентам с асцитом назначают мочегонные препараты. Основной метод устранения асцита – удаление скопившейся жидкости посредством прокола брюшной стенки с последующей установкой дренажа. При устойчивом асците проводят реинфузию перитонеальной жидкости после её фильтрации. Перитонеовенозный шунт при асците брюшной полости обеспечивает поступление жидкости в общий кровоток. Для этого хирурги формируют конструкцию с клапаном, при помощи которой жидкость из брюшной полости во время вдоха поступает в систему верхней полой вены.

Оментогепатофренопексию при асците брюшной полости выполняют с целью снижения давления в венозной системе. Хирург подшивает сальник к диафрагме и печени. После чего во время дыхательных движений вены разгружаются от крови. В итоге уменьшается выход жидкости через стенку сосудов в брюшную полость. В результате деперитонизации (иссечения участков брюшины) создаются дополнительные пути оттока для перитонеальной жидкости.

Прогноз

Асцит при онкологическом заболевании в разы ухудшает общее самочувствие больного. Как правило, такое осложнение возникает на поздних стадиях онкологии, при которых прогноз выживаемости зависит от характера самой опухоли и ее распространенности по организму.

Продолжительность жизни при асците зависит от следующих факторов:

Развитие асцита может предотвратить опытный врач, наблюдающий пациента. Врачи Юсуповской больницы имеют огромный опыт борьбы с различного рода онкологическими заболеваниями. Квалификация медицинского персонала и новейшее оборудование позволяют провести точную диагностику и качественное, эффективное лечение согласно европейским стандартам.

Преимущества лечения асцита в Юсуповской больнице

Часто лечение асцита, вызванного раком, проводится в неспециализированных клиниках, где нет соответствующих условий и оборудования, не учитываются особенности онкологических больных.

Цель Юсуповской больницы — предоставить каждому пациенту максимально квалифицированную, эффективную помощь:

Наши усилия постоянно направлены на повышение эффективности лечения, улучшение качества жизни и прогнозов для каждого пациента.

Для того чтобы увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента с асцитом, который развился вследствие онкологической патологии, обращайтесь к онкологам Юсуповской больницы. Врачи клиники онкологии проводят терапию, направленную на устранение причины накопления избыточного количества жидкости в брюшной полости, проводят симптоматическое лечение.

Источник

Отечно-асцитический синдром: практический алгоритм

Каждый пункт рекомендаций базируется на данных рандомизированных клинических исследований и имеет соответствующий уровень доказательности (табл. 1–3).

Отметим, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Например, отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможность дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. При определении степени рекомендаций качество научных доказательств, лежащих в их основе, является важным фактором, но его необходимо соотнести с преимуществами и недостатками, полезностью и стоимостью.

Данные рекомендации разработаны для применения у взрослых пациентов (старше 18 лет), у которых развитие отечно-асцитического синдрома связано с циррозом печени.

1.1. Определение асцита

Асцит – патологическое скопление жидкости в брюшной полости (рис. 1).

Самая распространенная причина развития асцита – цирроз печени (81% случаев) [3], далее следуют онкологические заболевания, затем смешанные причины, как правило цирроз печени с трансформацией в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Такие причины асцита, как сердечная недостаточность, туберкулез, заболевания поджелудочной железы, не превышают по частоте встречаемости 5% (рис. 2).

1.2. Классификация причин асцита по системам и органам

Если асцит рассматривать в отношении конкретных органов, доминировать будут печень и ее сосуды – до 90% всех причин развития асцита (табл. 4).

Как видно из представленных данных, несмотря на то что подавляющее большинство случаев асцита развивается на фоне патологии печени, существует ряд заболеваний, требующих дифференциальной диагностики.

1.3. Медико-социальная значимость асцита

Вопрос развития отечно-асцитического синдрома стоит остро. Дело в том, что данное осложнение цирроза печени развивается у 60% пациентов в течение десяти лет с момента выявления компенсированного цирроза печени [4, 5] и является маркером неблагоприятного исхода: в течение первого года от момента появления асцита доля летального исхода составляет 40%, пятилетняя выживаемость не превышает 50% [1, 5, 6].

1.4. Клиническая классификация асцита

В практическом применении наиболее удобна классификация, разработанная в 2003 г. IAC (International Ascitic Club). В ней учтены выраженность асцита и терапевтические мероприятия в зависимости от его степени (табл. 5).

Так, асцит 1-й степени визуально не диагностируется. К способам его определения можно отнести соно­графические и/или лучевые методы исследования. Такой асцит не требует назначения терапии. Асцит 2-й степени может быть определен методами перкуссии и, как правило, сопровождается явлениями флуктуации. Терапевтическая тактика при данном варианте асцита включает ограничение потребления соли с пищей, назначение адекватной диуретической терапии. Асцит 3-й степени обычно характеризуется наличием напряженной передней брюшной стенки (рис. 3), требует проведения объемных парацентезов, ограничения потребления соли с пищей, назначения адекватной диуретической терапии.

2. Методы диагностики асцита

Основными жалобами пациентов с циррозом печени при наличии асцита являются увеличение живота в объеме, увеличение веса, отеки ног и т.п. При физикальном осмотре можно верифицировать наличие асцита перкуторным методом, в положении лежа и стоя.

Инструментальными методами, подтверждающими наличие асцита, могут служить ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Основными специфическими методами диагностики пациентов с асцитом считаются проведение диагностического парацентеза с анализом асцитической жидкости, сопоставление лабораторных результатов диагностики асцитической жидкости и сыворотки.

2.1. Диагностический парацентез: общие положения

(А1) Диагностический парацентез должен быть проведен всем больным:

при впервые выявленном асците;

при асците 2–3-й степени;

при наличии признаков ухудшения общего состояния больного и/или осложнений цирроза печени.

2.2. Диагностический парацентез: частные вопросы

Осложнения при циррозе печени, требующие проведения диагностического парацентеза:

прогрессирование печеночной энцефалопатии (ПЭ);

наличие признаков кровотечения из варикозно расширенных вен (пищевода, желудка, прямой кишки);

признаки системной воспалительной реакции (лихорадка, озноб, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня С-реактивного белка, увеличение скорости оседания эритроцитов, положительный результат прокальцитонинового теста, положительный рост культуры сыворотки);

признаки развития гепаторенального синдрома (ГРС).

2.3. Диагностика спонтанного бактериального перитонита

(А1) При проведении диагностического парацентеза должна быть осуществлена диагностика на предмет исключения спонтанного бактериального перитонита (СБП). СБП устанавливается при наличии следующих критериев:

абсолютное число нейтрофильных лейкоцитов > 250/мм 3 ;

определение положительного роста культуры при посеве асцитической жидкости;

снижение уровня белка в асцитической жидкости 0,4 свидетельствует в пользу панкреатического генеза асцита, наличия перфорации полого органа);

билирубина (дифференциальная диагностика с перфорацией билиарного тракта);

триглицеридов (травма лимфатического протока);

лактатдегидрогеназы (дифференциальная диагностика с воспалительным процессом в брюшной полости, онкопатологией).

3. Лечение пациентов с циррозом печени при наличии асцита

3.1. (В1) Наличие асцита 2–3-й степени требует обсуждения хирургической тактики

Все пациенты с асцитом 2–3-й степени рассматриваются для проведения трансъюгулярного шунтирования (transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS) как метода хирургического симптоматического лечения. Донорская или ортотопическая трансплантация – радикальный метод лечения пациентов данной категории. Поскольку асцит резко ухудшает прогноз, следует объективно оценивать состояние больного и предпринимаемые консервативные методы лечения. При неэффективности терапии пациент должен получать лечение в условиях палаты/отделения интенсивной терапии, а также быть поставлен в лист ожидания трансплантации печени.

3.2. (В1) Ограничение потребления соли

У пациентов с циррозом печени, осложненным асцитом, ограничивают потребление соли до 6,9 г/сут. Данное количество рассматривается в качестве эквивалента неупотребления соли как нутритивного компонента.

3.3. Терапия, которая должна быть назначена пациенту с циррозом печени, осложненным асцитом

3.3.1. Адекватная диуретическая терапия

При подборе схемы диуретической терапии должны быть учтены степень асцита, наличие признаков диуретико-ассоциированных осложнений.

3.3.2. Адекватная антибиотикотерапия

Профилактически антибиотики должны быть назначены всем пациентам с асцитом при отсутствии признаков СБП и пациентам с купированными признаками СБП. Препаратом выбора является норфлоксацин 400 мг/сут. Альтернативными препаратами считаются ципрофлоксацин 750 мг 1 раз/нед или ко-тримоксазол (сульфаметоксазол 800 мг/сут + триметоприм 160 мг/сут).

В случае подтверждения СБП эмпирическая антибиотикотерапия назначается незамедлительно. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего и четвертого поколения в дозе 4 г/сут с обязательным проведением повторного диагностического парацентеза через 48 часов и на пятые сутки применения антибиотиков с целью контроля эффективности антибиотикотерапии. При неэффективности применяемых препаратов антибиотик меняют в соответствии с принятыми терапевтическими канонами.

В случае низкого содержания белка в асцитической жидкости ( 2 кг в течение недели, но 2 кг в течение недели, но 6 ммоль/л).

При неэффективности первой линии терапии показано применение второй линии диуретической терапии.

3.3.8.5. (А1) Вторая линия диуретической терапии – добавление к максимальной дозе спиронолактона (400 мг/сут) препарата фуросемид:

начальная доза фуросемида – 40 мг утром;

пошаговое увеличение дозы фуросемида на 40 мг один раз в неделю;

максимальная доза фуросемида – 160 мг/сут.

3.3.8.6. (А1) Признаки эффективности диуретической терапии второй линии:

снижение массы тела > 2 кг в течение недели, но 2 кг в течение недели, но 2 кг в течение недели, но 2 кг в течение недели, но 5 л) при условии показателя МНО 40 000/мкл;

обязательное условие: замещение альбумином (8 г альбумина/1 л эвакуированной асцитической жидкости);

доза диуретиков в день проведения одноэтапного лечебного парацентеза должна быть минимальной, в дальнейшем корректируется в зависимости от степени асцита.

3.3.8.13. (В1) Цель диуретической терапии – купирование асцита на минимальной дозе диуретических препаратов.

3.3.9. Диуретическая терапия: правила отмены

Диуретическая терапия верошпироном должна быть прекращена при повышении калия сыворотки > 6 ммоль/л.

Диуретическая терапия фуросемидом должна быть прекращена при снижении калия сыворотки 6 ммоль/л).

Асцит – практически неминуемое осложнение при естественном течении цирроза печени. Это указывает на неблагоприятный прогноз основного заболевания. Медико-социальная значимость асцита очевидна в силу высокой вероятности летального исхода у пациентов с циррозом печени. Именно поэтому в основу разработки национального руководства по ведению больных с этим заболеванием легли принципы доказательной медицины, предусматривающие наиболее эффективные методы диагностики и лечения. В течение последних лет cтановление практических рекомендаций для врачей претерпело множество правок, и данные, приведенные в этой статье, сводят воедино принципы дифференциальной диагностики, правила назначения терапии, критерии эффективности применяемого лечения и вопросы, связанные с неэффективностью консервативных мероприятий. Учитывая существующие реалии, врачам, курирующим пациентов с декомпенсированными заболеваниями печени, видимо, следует решать вопрос о постановке больного в лист ожидания трансплантации в РФ сразу после диагностирования первого эпизода асцита.

Источник

Оцените статью
Добавить комментарий

Adblock
detector