Риноскопия — это инструментальное исследование носовой полости в оториноларингологии. Термин имеет латинское происхождение: «рино» — «нос» и «скопия» — «смотреть». Диагностическое исследование имеет несколько вариантов, каждый из которых предусматривает применение разных вспомогательных инструментов — носового расширителя, носоглоточного зеркала, риноскопа.
Риноскопия как метод исследования широко распространена в ЛОР-практике и проводится каждому пациенту, обратившемуся на прием к оториноларингологу с проблемами дыхания и патологиями верхних дыхательных путей и придаточных пазух.
Различают несколько видов риноскопии: переднюю (прямую, наружную), среднюю и заднюю (непрямую, ретроградную, зеркальную). Разные виды риноскопии проводятся с использованием разных инструментов и в разных позициях. С помощью передней риноскопии исследуют дно носовой полости, две трети перегородки носа и передние половины средней и нижней носовых раковин. Средняя риноскопия позволяет осмотреть среднюю носовую раковину и средний носовой ход с обонятельной щелью. При задней риноскопии видны задние части трех носовых ходов, носовой перегородки и носоглотка.
Есть еще два варианта осмотра носа — эндоскопическая (риноэндоскопия) и хирургическая риноскопии, которые имеют особые показания к их проведению.
Передняя риноскопия
Переднюю риноскопию еще называют прямой или наружной. Такой осмотр предполагает использование носового расширителя для обследования. Пациент садится напротив доктора, который фиксирует голову больного своей правой рукой, а левой вводит в ноздрю закрытый носовой расширитель. При этом глубина введения смотрового расширителя зависит от обследуемого участка слизистой и возраста пациента. У маленьких детей вместо него может использоваться ушная воронка. После введения расширитель аккуратно раскрывают.
Для прямой риноскопии голова пациента должна находиться в одной из двух позиций. Первый вариант — это осмотр полости носа при вертикальном положении головы. В этой позиции для обследования доступны нижняя часть полости носа, нижний носовой ход и нижняя треть перегородки. Второй вариант предусматривает запрокидывание головы больного назад. В этой позиции осмотру доступен средний носовой ход и передние клетки решетчатого лабиринта.
Средний носовой ход осматривается наиболее тщательно, поскольку в него открываются естественные отверстия носа(верхнечелюстной, лобной).
При риноскопическом осмотре оценивается состояние слизистой (влажная, сухая, атрофичная, отечная, бледная, гиперемированная, синюшная, с пятнами, кровоизлияниями), характеризуется величина носовых раковин, перегородки, свойства и количество отделяемого.
В некоторых случаях при прямой риноскопии удается осмотреть заднюю стенку носоглотки и лимфоидную ткань на ней можно диагностировать аденоидит. В ряде случаев пациента во время осмотра просят произнести какие-то звуки (слова) или наклонить голову вправо или влево, благодаря чему улучшается визуальный осмотр.
В норме при прямой риноскопии не должно возникать болевых ощущений. Если пациенту больно, например, после травмы носа, перед обследованием слизистую орошают местным анестетиком.
Риноскопическая картина в норме должна выглядеть так:
Дополнительно к осмотру носовой полости пуговчатым зондом ощупывается слизистая и оценивается ее плотность, упругость, а также форма, консистенция, локализация, подвижность патологических образований. Таким образом можно обнаружить и, в большинстве случаев, извлечь инородные тела.
Улучшению осмотра носовых ходов и проведению дифференциальной диагностики гипертрофического и других форм ринита способствует анемизация. Анемизация — это обработка слизистой носа в течение нескольких минут сильными сосудосуживающими средствами (эфедрином с адреналином). После сужения сосудов осмотру доступно намного больше поверхности слизистой и структур носа. При гипертрофическом рините после анемизации расширения носовых ходов не происходит за счёт патологически утолщенной слизистой, что и отличает его от других форм ринитов.
Во многих случаях провести переднюю риноскопию удается и без дополнительных носорасширителей. Для осмотра достаточно приподнять кончик носа и осветить носовую полость рефлектором или другим источником света.
Средняя риноскопия
С помощью средней риноскопии исследуется средний носовой ход, две верхние трети перегородки носа, носовые отверстия гайморовой (верхнечелюстной) и лобной пазух, полулунную расщелину и в ряде случаев — заднюю стенку носоглотки. Для осмотра используется носорасширитель с длинными браншами, которыми можно сместить среднюю раковину к перегородке, обнажив средний носовой ход для осмотра.
После введения носорасширителя с закрытыми браншами аккуратно выполняется их раскрытие. При осмотре оценивается:
Поскольку процедура малоприятная и может вызывать болевые ощущения, слизистая носа предварительно обрабатывается местными анестезирующими препаратами, а при сильной отечности слизистой — сосудосуживающими средствами.
Задняя риноскопия
Эту процедуру проводят с помощью носоглоточного зеркала, которое вводят глубоко в ротоглотку, за небный язычок. Язык при этом придавливают шпателем, чтобы он не мешал осмотру. Пациент, по возможности, должен дышать носом.
Свет от рефлектора направляют на зеркало и осматривают образования в носоглотке. Чтобы у больного не возникло рвотного рефлекса, врач должен быть аккуратным при проведении осмотра и избегать касания шпателем или зеркалом корня языка и задней стенки глотки. При выраженном рвотном рефлексе пациенту перед процедурой следует обработать заднюю стенки глотки местноанестезирующим спреем.
Задняя (ретроградная, непрямая) риноскопия позволяет исследовать хоаны, глоточные отверстия слуховых труб, задние части трех носовых раковин, носовых ходов, сошник (заднюю часть перегородки носа), заднюю стенку носоглотки и мягкое небо.
Показания к проведению
Зная и учитывая, какие полости и структуры носа и носоглотки позволяет исследовать риноскопия, показаниями к ее проведению являются:
Риноскопическое исследование проводят для постановки диагноза, динамического наблюдения эффективности проводимого лечения, перед оперативными вмешательствами на ЛОР-органах.
Передняя риноскопия не имеет противопоказаний. Среднее и заднее риноскопическое исследование не проводится новорожденным детям, детям до года и детям младшего дошкольного возраста. При выраженных болевых ощущениях у детей старшего возраста и взрослых перед процедурой проводится обезболивание или ее заменяют эндоскопическим исследованием или другими диагностическими методами.
Эндоскопическая риноскопия
Риноэндоскопия представляет собой малоинвазивное лечебно-диагностическое исследование, с помощью которого можно исследовать полость носа и провести небольшие манипуляции на внутриносовых структурах, труднодоступных для обычной риноскопии.
Это исследование проводится с помощью риноэндоскопа (гибкого или жесткого), а увеличенное изображение исследуемой области отображается на экране монитора. Современные риноэндоскопы позволяют осуществлять фото- и видеофиксацию исследования, что представляет особую ценность для оценки динамики лечения.
Показаниями для риноэндоскопии являются:
Эндоскопическое исследование проводится после местной анестезии путем орошения слизистой местными анестезирующими спреями. Длится она не дольше получаса, предварительной подготовки не требует.
Хирургическая риноскопия
Если в некоторые области носовой полости нет доступа даже для трубки риноэндоскопа, проводится хирургическая риноскопия. Хирургическая риноскопия является частным случаем эндоскопической процедуры. Осмотру полости носа с помощью эндоскопа предшествует иссечение труднодоступного патологического участка слизистой. После введения эндоскопа возможно проведение малых операций в полости носа. Хирургическая риноскопия применяется для:
Кроме лечебной, хирургическая риноэндоскопия используется с диагностической целью — для диагностики новообразований путем биопсии.
В отличие от диагностической эндоскопической процедуры, хирургическая риноскопия проводится под общим наркозом, так как при операции необходимо полное обездвиживание пациента.
Особенности осмотра полости носа у детей
Риноскопия у детей до года и детей младшего дошкольного возраста имеет свои особенности. Дети в этом возрасте категорически не воспринимают подобных манипуляций, поэтому процедуру нужно проводить максимально быстро и безболезненно. Чаще всего при осмотре полости носа у маленьких детей носорасширители не применяются, а в случае необходимости используют ушные воронки, поскольку они имеют маленький диаметр. При использовании расширителей желательно предварительно обработать слизистую носа местнообезболивающим спреем.
Если необходимости в носорасширителе нет, врач приподнимает пальцем кончик носа ребенка и осматривает доступные участки полости носа: нижний носовой ход, нижнюю раковину. Чтобы ребенок не сопротивлялся, родители или ассистент врача усаживают его себе на колени и фиксируют руки и голову.
Заднюю риноскопию у маленьких детей рекомендуется проводить пальпацией носоглотки, однако при неправильной фиксации ребенка есть опасность травматизации самого врача (укус). В сложных случаях риноскопию детям проводят под наркозом, сочетая осмотр полости носа с взятием биоматериала или оперативными манипуляциями.
Возможные осложнения
Осложнения после правильно проведенной процедуры бывают редко. В некоторых случаях, например, при чувствительной или воспаленной слизистой носа, возможны носовые кровотечения различной интенсивности вследствие ее травматизации зеркалами.
Не стоит также забывать, что местноанестезирующие растворы могут вызывать аллергические реакции, а их применение в полости носа или носоглотке очень опасно риском возникновения ларингоспазма, отека гортани и анафилактического шока. Чтобы избежать этого осложнения, перед использованием местного анестетика врач обязан опросить пациента (или родителей больного ребенка) о наличии у него какой-либо аллергии или бронхиальной астмы.
Аллергические реакции могут возникать также у людей, которые ранее не имели отягощенного аллергоанамнеза. При возникновении аллергической реакции немедленного типа (отек Квинке, ларингоспазм) необходимо своевременно оказать первую помощь. Чтобы это сделать, риноскопию с использованием местной анестезии следует проводить в стенах медицинского учреждения.
При возникновении кровотечения или аллергии у обследуемого риноскопическую процедуру необходимо немедленно прекратить, а пациенту — оказать неотложную помощь.
Риноскопия является простым и безопасным диагностическим методом. Правильно проведенная процедура безболезненна для пациента, но при этом очень информативна. Однако, чтобы она была безболезненной и безопасной, врач-оториноларинголог должен строго придерживаться методики ее проведения.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Риноскопия относится к методам исследования полости носа, может быть передней, средней и задней.
Виды риноскопии
К результативным методам исследования полости носа относится риноскопия, которая в зависимости от подлежащего диагностике отдела может быть:
Передняя риноскопия
Процедура проводится при искусственном освещении, используя лобный рефлектор. Носовое зеркало выполняет роль носорасширителя, который врач держит в левой руке.
Первая позиция при осмотре — преддверие носа. Для получения доступа к этой части большим пальцем правой руки врач приподнимает кончик носа. В норме эта часть носовой полости должна быть свободна, присутствуют волосы.
Поэтапно процедуру можно представить следующим образом:
О здоровом состоянии носовой полости свидетельствуют розовый цвет слизистой оболочки, ровная перегородка, свободные носовые ходы, не увеличенные раковины.
Задняя риноскопия
При проведении задней риноскопии отоларинголог использует носоглоточное зеркало, которое предварительно закрепляется в ручке, подогревается в воде (температура составляет около 40-45 градусов), затем протирается салфеткой.
Шпателем, находящимся в левой руке врача, прижимаются книзу передняя и средняя части языка пациента. Дыхание осуществляется через нос. Носоглоточное зеркало, удерживаемое правой рукой врача, вводится зеркальной поверхностью кверху в полость рта обследуемого, затем за мягкое небо. Визуализация области достигается путем направления луча света, отраженного от лобного рефлектора, на зеркало. При каждой смене положения зеркала на 1-2 мм удается рассмотреть всю носоглотку, то есть свод, хоаны, концы носовых раковин и т. д.
В норме свод носоглотки имеет розоватую слизистую оболочку, хоаны и носовые ходы свободны, концы раковин не выступают. При осмотре детей и подростков следует учитывать, что в заднем отделе свода имеется глоточная миндалина. Тем не менее она также не должна закрывать хоаны.
Риноскопия – диагностическая инструментальная методика, при помощи которой производится изучение состояния полости носа. Может быть передней, средней или задней. При проведении передней риноскопии используется носовое зеркало, средней (для осмотра среднего носового хода и верхних отделов носовой полости) – специальное зеркало с удлиненными браншами, задней – носоглоточное зеркало. Процедура выполняется в процессе диагностики хронических ринитов, полипоза и других заболеваний полости носа. Специальная подготовка не требуется. Средняя и задняя риноскопия может проводиться под местной анестезией.
Риноскопия широко применяется в отоларингологии, позволяет осмотреть носовые ходы, раковины, носовую перегородку, носоглотку. Осуществляется с использованием двустворчатых носовых зеркал, носовых расширителей, носоглоточных зеркал и лобного рефлектора. В зависимости от задач исследования больному может быть показана передняя, средняя или задняя риноскопия (ринофарингоскопия). Данные классической риноскопии дополняются результатами фаброриноскопии, микрориноскопии, рентгенографии околоносовых пазух, УЗИ, МРТ, КТ придаточных пазух, а также диагностической пункцией, исследованием мазка из носоглотки или биоптата слизистой носа.
Показания
Риноскопия выполняется при синуситах (гайморите, фронтите, этмоидите, сфеноидите), ринитах различного генеза, поллинозе, подозрении на полипы, синехии или аденоиды, рецидивирующих носовых кровотечениях. Процедура производится при травмах носа, деформациях наружного носа или лицевого черепа, искривлениях носовой перегородки, инородных телах носа. Методика может быть рекомендована при головных болях невыясненной этиологии, расстройствах обонятельной функции, нафтизиновой зависимости и других патологиях. Кроме того, исследование назначается после ринопластики для оценки результатов операции.
Передняя риноскопия
Инструментальной риноскопии предшествует визуальный осмотр преддверия носа, в ходе которого отоларинголог пальцем приподнимает кончик носа пациента и направляет в носовую полость рефлектор. При обнаружении экземы, фурункулов или других патологий от манипуляции следует временно воздержаться. При проведении передней риноскопии ЛОР-врач и пациент сидят напротив друг друга. Источник искусственного освещения располагают справа от больного на уровне его уха. Правой рукой отоларинголог фиксирует голову пациента в затылочно-теменной области, а левой вводит сомкнутое носовое зеркало в преддверие носа на 10-20 мм. Затем специалист осторожно раздвигает бранши по направлению к крыльям носа.
Процедура осуществляется в двух позициях – при расположенной вертикально и запрокинутой назад голове. При прямом положении головы производится осмотр передних отделов дна носовой полости, носовой перегородки, общего и нижнего носовых ходов, переднего края нижней носовой раковины. Из этой же позиции иногда визуализируется задняя стенка носового отдела глотки. При запрокинутой назад голове выполняется исследование среднего носового хода, средних отделов перегородки, переднего края средней носовой раковины и большого решетчатого пузырька. Манипуляция абсолютно безболезненна.
Средняя риноскопия
Для проведения средней риноскопии используется носовое зеркало с браншами длиной 50-75 мм. Из-за большей глубины введения инструмента требуется поверхностная анестезия слизистой. После разведения створок зеркала и оттеснения средней носовой раковины к перегородке носа становятся доступными осмотру средний носовой ход, полулунная расщелина, отверстия лобного синуса, гайморовой (верхнечелюстной) пазухи и ячеек решетчатой кости. При более глубоком продвижении зеркала визуализируется вся обонятельная область носовой полости и отверстие клиновидного синуса. Зрительное исследование может дополняться зондированием при помощи пуговчатого зонда, который позволяет оценить плотность слизистой оболочки, обнаружить инородное тело или полип, выявить синехии между перегородкой и раковиной.
Задняя риноскопия
В процессе задней (непрямой) риноскопии задние отделы носовой полости осматривают через рот, изучая их отражение в зеркале. Для этого шпателем оттесняют язык книзу и вводят носоглоточное зеркало практически до уровня задней стенки глотки (за небный язычок). Для подавления рвотного рефлекса пациенту советуют дышать через нос, широко раскрыв рот. Это позволяет добиться расслабления мягкого нёба и хорошего обзора носоглотки. При повышенном рвотном рефлексе, препятствующем проведению процедуры, носоглотку и заднюю стенку глотки смазывают или орошают анестезирующим раствором. В ходе задней риноскопии оценивают состояние сводов глотки, хоан, сошника, задних краев носовых раковин, устьев слуховых труб, глоточных карманов, задней поверхности мягкого нёба.
Под риноскопией понимают осмотр глубоких частей носовой полости при помощи искусственного освещения. Различают следующие виды риноскопии: переднюю, заднюю, среднюю и наружную.
Первый и третий виды риноскопии производятся при помощи источника света, рефлектора и носового зеркал а. При втором и четвертом видах риноскопии вместо носового зеркала применяют маленькое гортанное зеркальце.
Передняя риноскопия (rhinoscopia anterior). Естественный свет мало пригоден для освещения носовой полости. Прежде всего не во всякое время дня, не при всякой погоде и не во всяком помещении можно использовать натуральное освещение. Помимо этого, естественный свет неудобен еще и потому, что в носовой полости он не дает достаточно яркой картины, и глубокие части остаются затемненными. Поэтому при всех условиях предпочтительнее пользоваться искусственным светом.
Рис. 2. Лобная лампа Кирштейн-Киллиана.
Наиболее употребительные лобные лампочки изображены на рис. 1, 2 и 3.
Наиболее ходкая лобная электрическая лампа, представленная на рис. 1, имеет существенный недостаток: зрительная ось исследователя не совпадает с пучком лучей, испускаемых лампой, между ними образуется угол, вследствие чего недостаточно ясно видны детали в носу.
Предпочтительнее поэтому пользоваться лампой Кирштейна в модификации Киллиана (рис. 2), в которой этот недостаток устранен. На осветительном приборе Кирштейн-Киллиана имеется небольшое зеркальце с центральным отверстием овальной формы. Это неподвижно укрепленное зеркальце играет роль своего рода рефлектора. Свет от электрической лампочки прибора падает прежде всего на указанное зеркальце и уже отсюда отражается в сторону носовой полости. Попадающий в носовую полость свет проделывает затем обратный путь, и через овальное отверстие в зеркальце часть лучей попадает в глаз исследователя. Другими словами, зрительная ось исследователя совпадает с пучком отраженных лучей.
Рис. 3. Лобная пампа Клара в модификации Кофлера.
Лобная лампа Клара (рис. 3) отличается от других моделей тем, что снабжена вогнутым рефлектором с двумя отверстиями для глаз исследователя, вследствие чего становится возможным бинокулярное рассматривание освещаемого поля зрения. В других лампах этого приспособления нет, и пользуясь ими, можно производить лишь монокулярное рассматривание предметов.
Необходимым приспособлением для передней риноскопии при использовании настольной лампы является лобный рефлектор. Его обычно изготовляют из стекла, реже из гладкого отполированного металла. Рефлектор представляет собой отрезок сферического зеркала с отверстием в центре, преднапутей следует применять рефлектор с фокусным расстоянием в 15 см и диаметром в 10 см. Определенное фокусное расстояние позволяет исследователю находиться на определенном, наиболее выгодном отдалении от больного, а большой диаметр рефлектора необходим для того, чтобы падающие на него от источника света лучи отражались в сторону носовой полости не только от центральных, но и от периферических участков рефлектора, чем достигается большая интенсивность освещения.
Аномалии рефракции у исследователя можно корригировать не только очками или пенсне, но и установкой соответственных чечевиц позади рефлектора, на месте имеющегося в последнем центрального отверстия. Укрепление рефлектора на лбу исследователя производится так же, как и укрепление лобных электрических ламп, т. е. при помощи металлической пружинящей пластинки, обруча из твердого материала или матерчатой ленты с пряжкой (так называемая лобная повязка.)
Обруч из твердого каучука для лобного рефлектора был впервые рекомендован Bergeat.
Ход световых лучей при пользовании рефлектором таков: от источника света лучи падают на рефлектор и отражаются в сторону носовой полости. Из носовой полости световые лучи возвращаются, падают на рефлектор и отсюда идут к источнику света. Часть лучей, возвращающихся из носовой полости, проходит, однако, через центральное отверстие рефлектора и попадает в глаз наблюдателя. Глаз наблюдателя благодаря описываемым приспособлениям превращается как бы в самостоятельный источник света.
Предложено бесчисленное множество моделей носовых зеркал. Еще в 1900 г. Spiess в своей статье перечислял более 80 моделей. Наиболее употребительны в настоящее время носовые зеркала Френкеля (рис. 5), Гартмана (рис. 6) и Бекмана (рис. 7). Некоторые, особенно французы, отдают предпочтение носовому зеркалу Дюплай (рис. 8).
Рис. 5. Носовое зеркало Френкеля.
Рис. 6. Носовое зеркало Гартмана.
Рис. 7. Носовое зеркало Бекмана.
Рис. 8. Носовое зеркало Дюплай.
Существует, однако, весьма простой способ раскрывать зеркало Френкеля при помощи одной руки (рис. 9): зеркало зажимают между указательным и средним пальцами левой руки, а большим и четвертым пальцами той же руки разводят бранши.
Помимо описанных, предложены еще модели с амодержащихся носовых зеркал. Они имеют большое преимущество: при операциях в области носа у оператора остаются свободными обе руки. На рис. 10 и 11 изображены самодержащиеся носовые зеркала.
Рис. 9. Способ применения носового зеркала Френкеля при помощи одной руки.
Рис. 11. Самодержащееся носовое зеркало более сложной конструкции
Различают две позиции при передней риноскопии; обе необходимы для того, чтобы осмотр носовой полости можно было назвать полным. Начинают осмотр в первой позиции и затем постепенно и незаметно переходят ко второй.
При осмотре в первой позиции голова больного должна находиться в прямом положении (рис. 12). При второй позиции голова больного должна быть запрокинута назад (рис. 13).
Рис. 12. Передняя риноскопия при прямом положении головы исследуемого (первая позиция).
В первой позиции можно видеть следующие части носовой полости: передний конец нижней раковины, передний отдел дна носовой полости и передний отдел носовой перегородки. Однако, если нос широк, особенно при атрофии слизистой оболочки, можно видеть и более глубокие участки носовой полости: всю нижнюю раковину и даже заднюю стенку носоглотки, заднюю поверхность мягкого неба, которое приподнимается при фонации. Иногда же эти детали бывают видны и тогда, когда нос не широк и нет атрофического ринита, но слизистая носовой полости перед исследованием повторно смазывается 10% раствором кокаина с прибавлением адреналина 1 : 1000 по 1 капле на 1 см3 раствора кокаина. Для осмотра мягкого неба больного заставляют тянуть гласные звуки «и» или «у», а также произносить слова, содержащие эти гласные звуки (например «ирис», «куку», «угу» и т.п.); при этом сокращается m. levator palati mollis, мягкое небо приподнимается и появляется в поле зрения.
При передней риноскопии получается всегда некоторое перспективное искажение картины. Это зависит от двух причин: 1) лучи света падают на латеральную и медиальную стенки носовой полости не в перпендикулярном, а в тангенциальном направлении, т. е. проходят касательно к указанным стенкам; 2) осмотр производится монокулярно.
Чтобы несколько устранить перспективное искажение, заставляют больного во время осмотра поворачивать голову то вправо, то влево. Если, например, желательно осмотреть лучше правую сторону носовой перегородки (locus Kisselbachi и т.п.), то больному предлагают повернуть голову влево. Для того, чтобы можно было лучше произвести осмотр переднего конца правой нижней носовой раковины, больной должен повернуть голову вправо.
Рис. 13. Передняя риноскопия при запрокинутой назад голове больного (вторая позиция).
При исследовании во второй позиции можно иногда видеть край хоаны, который имеет вид дуги, выпуклостью обращенной кверху; выше этой дуги расположена передняя стенка основной пазухи.
Иногда больной сопротивляется не только риноскопии, но и переводу головы из первой позиции во вторую. В таких случаях приходится убеждать больного держать голову совершенно пассивно, чтобы переход из одного положения в другое совершался не скачками, а медленно и постепенно.
Иногда при риноскопии является потребность произвести ощупывание в полости носа. Таким путем определяют консистенцию или подвижность патологических образований. Бывает нужно отодвинуть в сторону имеющиеся в носу гипертрофии или полипы, расположенные на пути лучей и вследствие этого мешающие исследованию. В этих случаях прибегают к помощи пуговчатого носового зонда (рис. 14).
Рис. 14. Пуговчатый носовой зонд.
Анестезия и одновременная анемизация слизистой имеют еще и диагностическое значение. Дело в том, что набухшую слизистую носа можно по ошибке принять за гипертрофическую и предпринять неправильное терапевтическое вмешательство. Между тем, после анестезии и анемизации гиперемированная слизистая спадается, тогда как гипертрофированная спадается лишь настолько, насколько к гипертрофии присоединялась гиперемия.
Осмотру носа иногда мешает патологический секрет, будь то жидкие выделения или засохшие массы. В здоровом носу не бывает сколько-нибудь значительного скопления слизи. Обычно лишь поверхность слизистой, увлажненная нормально выделившимся секретом, приобретает особый блеск. Люди со здоровой носовой полостью не нуждаются в сморкании. Только в моменты обильного выделения слизи из носа, например при плаче, здоровый человек начинает сморкаться или чихать.
Рис. 15. Плоский шпадель.
Местонахождение секрета в носу или, вернее, место его выделения имеет большое значение для распознавания рода заболевших придаточных полостей носа, о чем будет сказано далее.
Ввиду возрастных различий величины носовых отверстий, а также индивидуальных вариантов, необходимо иметь несколько носовых зеркал с браншами различных размеров. Для производства передней риноскопии у маленьких детей приходится часто применять не носовые зеркала, а ушные, легкими винтообразными движениями вводя их в нос. Иногда у маленьких детей можно обойтись при риноскопии без носового зеркала, ограничившись лишь небольшим приподниманием кончика носа ребенка, после чего становятся довольно хорошо видимыми детали носовой полости.
Задняя риноскопия (rhinoscopia posterior). При передней риноскопии самые задние отделы носовой полости не могут быть осмотрены с достаточной полнотой. Для осмотра этих отделов носовой полости,, а также носоглотки необходимо прибегнуть к задней риноскопии. Впервые этот метод исследования предложил и ввел в ринологическую практику Czermak в 1859 г.
Рис. 16. Шпадель Тюрка.
Для задней риноскопии необходимы, помимо источника света и рефлектора, еще шпадель и маленькое гортанное зеркало.
Шпадель нужен для отдавливания вниз языка больного. Существует множество образцов шпаделей для языка, но все они могут быть подразделены на 2 категории: 1) прямые шпадели и 2) коленообразно изогнутые. Образцы наиболее ходких шпаделей изображены на рис. 15, 16, 17 и 18.
Рис. 17. Шпадель Френкеля.
Шпадель Тюрка (рис. 16), хотя и очень неуклюж на вид, но зато весьма практичен. Его широкая ложка достаточно надежно отдавливает язык книзу. В этом отношении шпадель Френкеля (рис. 17) менее надежен, так как его узкой ложкой не всегда удается хорошо отдавить язык, а следовательно, не всегда удается и сама задняя риноскопия. Очень удобна модель Брюнингса (рис. 18): ряд окон при отдавливании языка позволяет ему выпячиваться, поэтому и очень мясистый язык удается отдавить книзу, не встречая особого сопротивления.
Все изогнутые шпадели удобны в том отношении, что рука исследователя не заслоняет осматриваемого поля зрения, так как находится ниже ротовой полости исследуемого.
Рис. 18. Шпадель Брюнингса.
При отдавливании языка получается некоторое пространство между задней стенкой глотки и свободно свисающим вниз мягким небом. В это пространство нужно ввести маленькое ларингоскопическое зеркальце, на которое будет падать отраженный от лампы свет, вследствие чего в нем станут видны задние отделы носовой полости и части носоглотки.
Согревают зеркальце со стороны его стеклянной поверхности; стекло плохо проводит тепло и, чтобы прогреть зеркальце со стороны металлической поверхности пришлось бы очень долго держать его на огне, т. е. сильно перегреть. Согревание зеркальца необходимо для того, чтобы оно во рту больного не запотевало; на холодном стекле оседают капли воды из выдыхаемого воздуха, тогда в зеркальце ничего не видно.
Рис. 19. Зеркало для задней риноскопии.
Вместо согревания зеркальца можно погрузить его в раствор 0,5% лизола или же в 95° алкоголь; и то и другое предупреждает запотевание стекла.
При введении зеркальца в носоглотку нужно тщательно избегать прикосновения к мягкому небу, небным дужкам и языку, так как исследование производится обычно без предварительной кокаинизации слизистой, и всякое прикосновение к указанным местам вызывает более или менее выраженное рвотное движение, во время которого мягкое небо сокращается и прилегает к задней стенке глотки, вследствие чего задняя риноскопия становится невозможной.
Картина, которую исследователь видит в зеркальце, не соответствует действительности, а является перспективно искаженной. Это обусловливается, с одной стороны, тем, что зеркальце укреплено на стержне примерно под углом в 100°, и, с другой стороны, тем, что оно вводится в носоглотку и устанавливается там под углом в 45°.
Все детали не сразу становятся видимы в зеркальце вследствие малых его размеров и небольших пространственных соотношений носоглотки. Чтобы осмотреть задний отдел носа и все стенки носоглотки, нужно зеркальце поочередно приподнимать и опускать, поворачивать вправо и влево. Поэтому при задней риноскопии в сущности составляется синтетический образ, который складывается мысленно из отдельных картин, видимых в различных положениях введенного в носоглотку зеркальца.
Рис. 20. Картина, видимая при задней риноскопии.
Необходимость применения ларингоскопического зеркальца при задней риноскопии понятна из топографических взаимоотношений носоглотки и полости рта. Они расположены под прямым углом друг к другу; поэтому простое освещение полости рта ведет лишь к осмотру деталей mesopharynx, но не носоглотки.
Чтобы сделать возможным попадание световых лучей в носоглотку, нужно выравнять угол между нею и полостью рта. Это выравнивание совершается оптическим путем при помощи ларингоскопического зеркальца. Выравнивание угла возможно, однако, произвести и механически, о чем речь будет ниже.
Описанный способ производства задней риноскопии далеко не всегда удается на практике. Целый ряд не всегда устранимых препятствий может мешать производству задней риноскопии. Однако, чем опытнее исследователь, тем меньше у него случаев неудачи. Поэтому каждый начинающий исследователь должен предварительно поупражняться в этом методе исследования, первоначально лучше всего на фантоме.
Рис. 21. Крючок Вольтолини.
Одной из частых причин неудачи, которую терпит исследователь при производстве задней риноскопии, является плохая податливость языка, о чем уже говорилось. Чтобы устранить это препятствие, приходится иногда в течение нескольких дней проделывать с больным соответственные упражнения. Можно поручить самому больному несколько раз в день повторно отдавливать себе язык шпаделем или столовой ложкой.
Труднее бороться с сокращением мягкого неба, которое наступает у многих больных одновременно с отдавливавшем языка; при этом мягкое небо прилегает к задней стенке глотки и не остается места, куда бы можно было ввести зеркальце.
Рис. 22. Самодержащийся крючок Соена для оттягивания мягкого неба.
Если описанные выше приемы исчерпаны, а осмотр носоглотки все же не удается, то можно еще попытаться кокаинизировать мягкое небо и носоглотку 5-10% раствором кокаина.
Рис. 23. Самодержащийся крючок Шмидта.
Очень практичен крючок Волътолини (рис. 21). Накладывается этот крючок следующим образом: исследователь правой рукой вводит его в горизонтальном положении по языку в носоглотку, затем тянет крючок к себе до тех пор, пока не почувствует сопротивления от соприкосновения крючка с мягким небом. Если небо сильно сокращено, то для облегчения манипуляции заставляют больного проделать один из описанных выше приемов. Как только мягкое небо придет в состояние некоторого расслабления, его сразу энергично приподнимают крючком и тянут вперед. Затем крючок переводят в левую руку, а правой вводят в носоглотку предварительно подогретое зеркальце.
Существуют еще и другого вида крючки для оттягивания мягкого неба, предложенные Thornwald, Hartmann и др.
При необходимости манипулировать в носоглотке с помощью обеих рук пользуються самодержащимися крючками. Наиболее употребительны крючок Соена (рис. 22) и крючок Шмидта (рис. 23).
Крючок Соена вводится так: сначала бранши крючка прижимают друг к другу, для чего ездок крючка передвигают до самых задних концов браншей. В таком виде крючок вводят в полость рта и захватывают им мягкое небо по описанному способу. Тогда ездок крючка, находящийся вне полости рта, передвигают по направлению к щекам больного до тех пор, пока он не упрется в обе fossae caninae. В таком положении крючок будет держаться сам собой. Аналогично производится введение и самодержащегося крючка Шмидта.
Рис. 24. Ларингоскоп Шмукерта для задней риноскопии и ларингоскопии.
Заднюю риноскопию бывает особенно затруднительно производить у маленьких детей, очень часто оказывающих противодействие всякого рода исследованиям. Приходится насильственным путем открывать им рот, дети давятся при исследовании, у них выделяется в обильном количестве слюна. Все это делает заднюю риноскопию совершенно невозможной. В таких случаях прибегают к пальцевому исследованию, описываемому подробно в отделе об исследовании носоглотки.
Среди взрослых производство задней риноскопии становится невозможным у субъектов с весьма повышенными рефлексами. Обыкновенно это алкоголики, курильщики, лица с толстой, короткой шеей, а также легко возбудимые нервные субъекты, у которых один вид зеркала вызывает рвотные движения.
Иногда при отдавливании языка книзу между корнем языка и мягким небом образуется завеса из слюны, мешающая введению зеркальца. В таких случаях заставляют больного сделать «пустой глоток» или осторожно прорывают завесу зеркальцем, однако при этом последнем способе часто одновременно с прорывом слюнной завесы происходит и сокращение мягкого неба.
Для исследования носоглотки, т.е. производства задней риноскопии, можно пользоваться приборами, имеющими устройство цистоскопов.
Рис. 25. Шпадель Линдта.
Прибор такого рода предложил Hays. Подобный прибор в модификации Schmuckert изображен на рис. 24.
При различных поворотах лампочки прибора можно последовательно осветить разные участки носоглотки: правую, левую стороны, крышу и переднюю стенку носоглотки, т. е. задний отдел носовой полости. При повороте лампочки вниз можно видеть гортань.
Выше говорилось, что выпрямление угла между ротовой полостью и носоглоткой возможно произвести еще и механическим путем. Подобный осмотр носоглотки носит название epipharyngoscopia directa.
Рис. 26. Зеркало Янкауэра для прямого осмотра носоглотки.
Прибор накладывают на мягкое небо таким же способом, как и крючок Вольтолини, не прибегая к отдавливанию языка. После наложения шпаделя предлагают больному сильно отклонить голову кзади. Тогда становятся видны задняя стенка глотки, ее крыши и розенмюллеровы ямки. При боковых наклонах головы можно еще видеть складки слизистой, отходящие от фарингеальных отверстий евстахиевых труб. Однако, задний отдел носовой полости остается недоступным осмотру и, следовательно, задняя риноскопия в узком смысле этого слова таким путем не удается. Прямой осмотр гортани по особому способу предложили еще Yankauer и Gyergyai. Первый рекомендует для непосредственного осмотра носоглотки особое зеркало, изображенное на рис. 26.
Больной усаживается как обычно. После кокаинизации носоглотки и мягкого неба дистальный конец инструмента заводится за мягкое небо. Затем рукоятку инструмента опускают вниз, что вызывает приподнятие мягкого неба. Трубка инструмента прижимается боковой поверхностью к углу рта, после чего носоглотку освещают обычным способом при помощи лобного рефлектора. Каждый раз в поле зрения устанавливается только одна сторона носоглотки. Поэтому для осмотра правой половины носоглотки инструмент прижимают к левому углу рта и наоборот. Осмотр облегчается, если больной поворачивает свою голову на 45° в исследуемую сторону и насколько возможно запрокидывает ее.
Рис. 27. Наложение шпаделя Gyergyai.
Gyergyai укладывает больного со свешенной вниз головой на стол, оттягивает пальцем мягкое небо и вводит в носоглотку прямые трубки, которые освещаются при помощи электроскопа, рекомендованного Briinings для прямого осмотра гортани.
Впоследствии Gyergyai предлагал еще для оттягивания мягкого неба особый шпадель, который удерживается на месте при помощи гири (рис. 27), а также особую трубку для исследования (рис. 28), делающую излишним применение шпаделя с гирей.
Рис. 28. Наложение тубуса Gyergyai.
Перед производством средней риноскопии необходимо кокаинизировать пространство под средней носовой раковиной, т. е. крышу среднего носового хода. Зеркало в закрытом виде вводят под среднюю раковину, после чего медленно и осторожно разводят его бранши. Сквозь образовавшуюся между браншами щель можно осмотреть средний носовой ход, processus uncinatus, bulla ethmoidalis, hiatus semilunaris и выводные отверстия придаточных полостей первой серии, т. е. лобной пазухи, передних и средних клеток решетчатого лабиринта и гайморовой полости. Само собой понятно преимущество подобного осмотра: можно видеть место выхода гнойного секрета из той или иной пазухи и таким путем поставить диагноз. Под средней раковиной можно также обнаружить скрывающиеся там полипы и гипертрофии, мешающие регулярному оттоку патологического секрета из упомянутых полостей.
Рис. 29. Зеркало Киллиана для производства средней риноскопии.
Не всегда удается простое отодвигание средней раковины в сторону, иногда это связано с надломом ее; однако, в этом последнем обстоятельстве нельзя усматривать большой беды, так как по окончании исследования раковину можно поставить на место, где она и приживает.
При введении носового зеркала под передний конец нижней носовой раковины иногда представляется возможным осмотреть носовое отверстие слезноносового хода.
Для наружной риноскопии пользуются тем же ларингоскопическим зеркальцем, что и для задней риноскопии, но иногда, пожалуй, еще меньшим. Предварительно подогретое зеркальце вводится стеклянной поверхностью кверху в преддверие носа. Рассматривается изображение recessus apicis nasi. Здесь могут находиться недоступные обыкновенной передней риноскопии трещины, фурункулы, пустулы и т.п.
Риноскопия — это инструментальное исследование носовой полости в оториноларингологии. Термин имеет латинское происхождение: «рино» — «нос» и «скопия» — «смотреть». Диагностическое исследование имеет несколько вариантов, каждый из которых предусматривает применение разных вспомогательных инструментов — носового расширителя, носоглоточного зеркала, риноскопа.
